Intermittierende explosible Störung

Die intermittierende explosible Störung (IES)^[1] ist eine psychische Störung, die sich durch wiederkehrende, explosive Ausbrüche von Wut oder Gewalt äußert. Diese stehen in keinem Verhältnis zur auslösenden Situation (z. B. impulsives Schreien, Brüllen oder übermäßiges Zurechtweisen, ausgelöst durch relativ unbedeutende Ereignisse). Die aggressiven Impulse können nicht adäquat kontrolliert werden. Impulsive Aggression ist nicht vorsätzlich und definiert sich durch eine unverhältnismäßige Reaktion auf jede Provokation, ob real oder wahrgenommen, die oft mit einem cholerischen Temperament in Verbindung gebracht wird. Einige Personen berichten von affektiven Veränderungen vor einem Ausbruch, wie z. B. Anspannung, Stimmungsschwankungen und Energieveränderungen.^[2]

Die Störung wird derzeit im DSM-5 unter der Kategorie „Störungen des Sozialverhaltens, Impulskontrollstörungen und Verhaltensstörungen“ und in der ICD-11 unter den „Störungen der Impulskontrolle“ eingeordnet. Die Störung selbst ist nicht leicht zu charakterisieren und tritt häufig zusammen mit anderen Stimmungsstörungen, insbesondere der bipolaren Störung, auf.^[3] Personen, bei denen eine IES diagnostiziert wurde, berichten, dass ihre Ausbrüche kurz sind (weniger als eine Stunde dauern) und dass ein Drittel von ihnen über verschiedene körperliche Symptome (Schwitzen, Stottern, Engegefühl in der Brust, Zuckungen, Herzklopfen) berichtet.^[4] Die aggressiven Handlungen werden häufig als mit einem Gefühl der Erleichterung und in einigen Fällen sogar mit Freude einhergehend beschrieben, jedoch folgt oft später Reue. Personen mit IES können je nach Schweregrad und Art ihrer Persönlichkeitsmerkmale unterschiedliche Herausforderungen erleben.^[5]

Impulsives Verhalten und insbesondere die Neigung zu impulsiver Gewalt stehen im Zusammenhang mit einer geringen Serotonin-Umsatzrate im Gehirn, was sich in einer niedrigen Konzentration von 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) im Liquor cerebrospinalis äußert. Dieses Substrat scheint auf den suprachiasmatischen Nucleus im Hypothalamus zuwirken, der das Ziel der serotonergen Ausschüttung aus den dorsalen und medianen Raphe-Kernen ist, welche eine Rolle bei der Aufrechterhaltung des zirkadianen Rhythmus und der Regulierung des Blutzuckerspiegels spielen. Eine Tendenz zu niedrigem 5-HIAA kann erblich bedingt sein. Es wurde eine erbliche Komponente für einen niedrigen 5-HIAA-Spiegel im Liquor und damit möglicherweise auch für impulsive Gewalt vorgeschlagen. Weitere mit IES korrelierende Merkmale sind ein niedriger Vagustonus und eine erhöhte Insulinsekretion. Als mögliche Erklärung für IES wird ein Polymorphismus des Gens für Tryptophan-Hydroxylase diskutiert, das einen Serotonin-Vorläufer produziert. Dieser Genotyp tritt häufiger bei Personen mit impulsivem Verhalten auf.^[6]

IES kann auch mit Schäden im präfrontalen Kortex sowie in anderen Bereichen des Gehirns wie der Amygdala und dem Hippocampus in Verbindung stehen. Schäden in diesen Bereichen können zu verstärktem impulsiven und aggressiven Verhalten sowie zu einer Unfähigkeit führen, die Folgen des eigenen Handelns vorherzusehen. Darüber hinaus stehen Läsionen in diesen Bereichen mit einer gestörten Blutzuckerkontrolle in Verbindung, was wiederum zu einer verminderten Gehirnfunktion in Bereichen führt, die mit Planung und Entscheidungsfindung zusammenhängen.^[7] Eine nationale Stichprobe in den Vereinigten Staaten schätzt, dass 16 Millionen US-Amerikaner die Kriterien für eine IES erfüllen könnten.^[8]

IES wurde mit Erkrankungen des limbischen Systems, Störungen des Temporallappens^[9] sowie dem Missbrauch von Alkohol oder anderen psychoaktiven Substanzen in Verbindung gebracht.^[10][11]

Die seit 2013 gültigen DSM-5-Kriterien für die „Intermittierende explosible Störung“ (engl. Intermittent explosive disorder) lauten:^[12]

• Wiederkehrende Ausbrüche, die eine Unfähigkeit zur Impulskontrolle zeigen, einschließlich einer der folgenden:
  • Verbale Aggression (Wutanfälle, verbale Auseinandersetzungen oder Kämpfe) oder körperliche Aggression, die mindestens drei Monate lang zweimal pro Woche auftritt und nicht zur Zerstörung von Eigentum oder zu Körperverletzungen führt (Kriterium A1).
  • Drei Ausbrüche, die innerhalb eines Jahres zu Verletzungen oder Zerstörungen führen (Kriterium A2).
• Das aggressive Verhalten steht in keinem Verhältnis zum Ausmaß der psychosozialen Belastungen (Kriterium B).
• Die Ausbrüche sind nicht vorsätzlich und dienen keinem vorsätzlichen Zweck (Kriterium C).
• Die Ausbrüche verursachen Leiden oder Funktionsbeeinträchtigungen oder führen zu finanziellen oder rechtlichen Konsequenzen (Kriterium D).
• Die Person muss mindestens sechs Jahre alt sein (Kriterium E).
• Die wiederkehrenden Ausbrüche lassen sich nicht durch eine andere psychische Störung erklären und sind nicht das Ergebnis einer anderen medizinischen Störung oder des Konsums von Substanzen (Kriterium F).

Es ist wichtig zu beachten, dass das DSM-5 nun zwei separate Kriterien für Arten aggressiver Ausbrüche (A1 und A2) enthält, die beide durch empirische Belege gestützt werden:^[13]

• Kriterium A1: Episoden verbaler und/oder nicht schädigender, nicht zerstörerischer oder nicht verletzender körperlicher Übergriffe, die durchschnittlich zweimal pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten auftreten. Dazu können Wutanfälle, Tiraden, verbale Auseinandersetzungen/Streitigkeiten oder Übergriffe ohne Schaden gehören. Dieses Kriterium umfasst Ausbrüche mit hoher Häufigkeit/geringer Intensität.
• Kriterium A2: Schwerwiegendere destruktive/aggressive Vorfälle, die seltener auftreten und durchschnittlich dreimal innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten vorkommen. Dazu können die Zerstörung eines Gegenstands ohne Rücksicht auf dessen Wert oder die Aggression gegen ein Tier oder eine Person gehören. Dieses Kriterium umfasst Ausbrüche mit hoher Intensität und geringer Häufigkeit.

Die seit 2022 gültige ICD-11 enthält die „Intermittierende explosible Störung“ als eigenständige Diagnose unter den „Störungen der Impulskontrolle“. Die Kriterien dafür lauten:^[14]

• Ein Muster wiederkehrender, kurzer, explosiver Episoden mit verbaler (z. B. Angriffe auf andere Personen, Wutausbrüche, Schreien) oder körperlicher Aggression bei einer mindestens sechs Jahre alten Person, bei der die Hemmung von Wutausbrüchen erwartet wird, oder bei einem entsprechenden Entwicklungsstand. Die Episoden körperlicher Aggression können zu erheblichen Schäden oder Zerstörungen von Eigentum oder zu körperlichen Übergriffen mit Personenschaden führen. Solche Folgen sind jedoch für die Diagnose nicht erforderlich.
• Die Intensität der Ausbrüche oder der Grad der Aggressivität stehen in keinem Verhältnis zur Provokation, zum auslösenden Ereignis oder zur Situation.
• Die explosiven Ausbrüche müssen über einen längeren Zeitraum (z. B. mindestens drei Monate) regelmäßig auftreten, um ein anhaltendes Muster aggressiven Verhaltens darzustellen. Eine niedrigere Häufigkeitsschwelle (z. B. mehrmals im Laufe eines Jahres) kann für hochintensive Ausbrüche mit schwerwiegenden negativen Folgen, wie körperliche Übergriffe auf andere Personen, verwendet werden. Eine höhere Häufigkeitsschwelle (z. B. zwei- oder mehrmals pro Woche) sollte hingegen für Episoden verwendet werden, die durch verbale Aggression oder nicht aggressive bzw. nicht zerstörerische körperliche Aggression gekennzeichnet sind.
• Die aggressiven Verhaltensweisen sind eindeutig impulsiver oder reaktiver Natur und stellen ein Versagen bei der Kontrolle aggressiver Impulse dar. Das heißt, die aggressiven Handlungen sind nicht geplant und dienen auch nicht dazu, ein bestimmtes Ergebnis zu erzielen.
• Die Häufigkeit und Intensität der explosiven Episoden liegt außerhalb der für das Alter und den Entwicklungsstand zu erwartenden normalen Schwankungsbreite. Die explosiven Ausbrüche lassen sich nicht besser durch eine andere psychische, Verhaltens- oder neurologische Entwicklungsstörung erklären, beispielsweise durch eine Autismus-Spektrum-Störung, eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, eine oppositionelle Trotzstörung mit chronischer Reizbarkeit/Wut, eine Verhaltensstörung oder ein Delirium.
• Sie sind auch nicht auf die Auswirkungen einer Substanz oder eines Medikaments auf das zentrale Nervensystem (z. B. Amphetamine), einschließlich Substanzintoxikation und Entzug, oder auf eine Erkrankung des Nervensystems zurückzuführen.
• Dieses Verhaltensmuster führt zu erheblichen Belastungen für die betroffene Person oder zu erheblichen Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Viele psychiatrische Störungen und einige Substanzgebrauchsstörungen gehen mit erhöhter Aggressivität einher. Da sie häufig zusammen mit IES auftreten, ist eine Differentialdiagnose oft schwierig. Personen mit IES entwickeln im Durchschnitt viermal häufiger Depressionen oder Angststörungen und dreimal häufiger Substanzgebrauchsstörungen.^[15] Bipolare Störungen werden mit erhöhter Erregbarkeit und aggressivem Verhalten in Verbindung gebracht. Bei Personen mit solchen Störungen beschränkt sich die Aggression jedoch auf manische oder depressive Episoden. Personen mit IES zeigen dagegen auch in Phasen mit neutraler oder positiver Stimmung aggressives Verhalten.^[16]

In einer klinischen Studie traten bipolare Störungen und IES in 60 Prozent der Fälle gemeinsam auf. Die Patienten berichteten von manieähnlichen Symptomen, die unmittelbar vor den Ausbrüchen auftraten und währenddessen anhielten. Laut einer weiteren Studie liegt das durchschnittliche Erkrankungsalter bei IES etwa fünf Jahre unter dem bei bipolaren Störungen, was auf einen möglichen Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen hindeutet.^[15]

Ebenso können Alkoholismus und andere Substanzgebrauchsstörungen zu erhöhter Aggressivität führen. Eine Diagnose einer IES wird jedoch nur gestellt, wenn diese nicht außerhalb von Phasen akuter Intoxikation und Entzug auftritt. Studien deuten darauf hin, dass Kindesmissbrauch und Alkoholismus mit erhöhter Aggressivität und IES in Verbindung stehen.^[17] Bei chronischen Störungen wie der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist es wichtig zu beurteilen, ob das Ausmaß der Aggressivität bereits vor der Entwicklung der Störung die Kriterien für eine IES erfüllte. Bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung (ASPS) ist zwischenmenschliche Aggression in der Regel instrumenteller Natur, d. h. sie ist durch greifbare Belohnungen motiviert, während eine IES eher eine impulsive und nicht vorsätzliche Reaktion auf situativen Stress ist.^[18]

Obwohl es keine Heilung gibt, wird eine Behandlung mit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) und Psychopharmaka versucht. Die pharmazeutischen Optionen haben jedoch nur begrenzten Erfolg gezeigt.^[19] Die Therapie hilft dem Patienten, seine Impulse zu erkennen, in der Hoffnung, ein gewisses Maß an Bewusstsein und Kontrolle über die Ausbrüche zu erreichen. Gleichzeitig wird der emotionale Stress behandelt, der mit diesen Episoden einhergeht. Bei IES-Patienten werden häufig mehrere Medikamente verschrieben. Die kognitive Entspannungs- und Bewältigungstherapie (CRCST) hat im Vergleich zu Kontrollgruppen auf der Warteliste sowohl in Gruppen als auch in Einzelbehandlungen erste Erfolge gezeigt.^[19] Diese Therapie umfasst zwölf Sitzungen, wobei sich die ersten drei auf Entspannungstraining, die nächsten drei auf kognitive Umstrukturierung und die letzten drei auf Expositionstherapie konzentrieren. Die letzten Sitzungen konzentrieren sich auf die Abwehr aggressiver Impulse und andere Präventionsmaßnahmen.^[19]

In Frankreich werden manchmal Antipsychotika wie Cyamemazin, Levomepromazin und Loxapin eingesetzt.

Trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI, darunter Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertralin) scheinen einige pathopsychologische Symptome zu lindern.^[2][20][21] Stimmungsstabilisatoren und Antikonvulsiva wie Gabapentin, Lithium, Carbamazepin und Valproat helfen offenbar dabei, das Auftreten von Ausbrüchen zu kontrollieren.^{[2][22][23][24]} Anxiolytika helfen, Spannungen abzubauen, und können durch Erhöhung der Toleranzschwelle für provokative Reize explosive Ausbrüche reduzieren. Sie sind insbesondere bei Patienten mit komorbider Zwangsstörung oder anderen Angststörungen angezeigt.^[22]

In der Regel umfasste die Behandlung von IES die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen. Dies kann eine Psychotherapie oder eine medikamentöse Behandlung von Erkrankungen umfassen.^[25]

IES konnte in klinischen Studien mit den verschreibungspflichtigen Medikamenten Carbamazepin^[26][27], Ethosuximid^[28] und Propranolol erfolgreich kontrolliert werden.^[29]

Es gibt jedoch nur wenige randomisierte kontrollierte Studien zur Behandlung von IES. Antidepressiva und Stimmungsstabilisatoren wie Lithium, Valproat und Carbamazepin werden bei Erwachsenen und gelegentlich auch bei Kindern mit oppositioneller Trotzstörung oder Verhaltensstörung eingesetzt, um Aggressionen zu reduzieren. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist bei der Behandlung von Wut wirksam. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden Erwachsene mit IES randomisiert einer 12-wöchigen Einzeltherapie, Gruppentherapie oder Warteliste (keine Therapie) zugewiesen. Die Intervention führte zu einer Verbesserung des Wut- und Aggressionsniveaus, wobei kein Unterschied zwischen Gruppen- und Einzel-KVT festgestellt wurde. Jugendliche und junge Erwachsene können unter den Folgen für ihre Ausbildung und ihr Sozialleben leiden und psychische Probleme entwickeln, wenn eine IES in der frühen Kindheit nicht diagnostiziert wird.^[30]

In zwei epidemiologischen Studien mit Bevölkerungsstichproben wurde die Lebenszeitprävalenz von IES je nach den verwendeten Kriterien auf 4 % bis 6 % geschätzt.^[8][31] Eine ukrainische Studie ergab vergleichbare Lebenszeitprävalenzraten für IES (4,2 %), was darauf hindeutet, dass diese Prävalenz nicht auf US-amerikanische Stichproben beschränkt ist.^[32] In diesen Studien wurden Punktprävalenzraten für IES von 2,0 %^[31] bzw. 2,7 %^[8] für einen Monat bzw. ein Jahr ermittelt. Extrapoliert man diese Zahlen auf die nationale Ebene der USA, so wird geschätzt, dass 16,2 Millionen US-Amerikaner irgendwann in ihrem Leben IES erleben werden, wobei in einem bestimmten Jahr bis zu 10,5 Millionen und in einem bestimmten Monat bis zu 6 Millionen davon betroffen sind.

Eine Studie aus dem Jahr 2005 ergab, dass die Lebenszeitprävalenz von IES in einer klinischen Population bei 6,3 % liegt.^[33]

Die Prävalenz scheint bei Männern höher zu sein als bei Frauen.^[22]

Von den US-amerikanischen Probanden, die unter IES litten, hatten 67,8 % direkte zwischenmenschliche Aggressionen begangen, 20,9 % hatten zwischenmenschliche Drohungen ausgesprochen und 11,4 % hatten Aggressionen gegen Gegenstände ausgeübt. Die Probanden gaben an, im schlimmsten Jahr ihres Lebens durchschnittlich 27,8 aggressive Handlungen mit hohem Schweregrad begangen zu haben, wobei zwei bis drei Ausbrüche eine ärztliche Behandlung erforderten. Über die gesamte Lebensspanne hinweg beliefen sich die durch aggressive Ausbrüche verursachten Sachschäden im Durchschnitt auf 1.603 US-Dollar.^[8]

Eine im März 2016 im Journal of Clinical Psychiatry veröffentlichte Studie legt einen Zusammenhang zwischen einer Infektion mit dem Parasiten Toxoplasma gondii und psychiatrischen Aggressionen wie IES nahe.^[34]

Vor Gericht wurde die Diagnose einer IES als Verteidigung für Personen verwendet, denen Gewaltverbrechen, einschließlich Mord, vorgeworfen wurden.^[35][36][37]

In der ersten Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I) der American Psychiatric Association (APA) wurde eine Störung mit impulsiver Aggression als „passiv-aggressiver Persönlichkeitstyp“ (auch „aggressiver Typ“ genannt) bezeichnet. Dieses Konstrukt war gekennzeichnet durch eine „anhaltende Reaktion auf Frustrationen“, „allgemeine Erregbarkeit, Aggressivität und übermäßige Reaktionen auf Umweltbelastungen“ sowie „heftige Wutausbrüche oder verbale oder körperliche Aggressivität, die von ihrem üblichen Verhalten abweichen“.

In der dritten Ausgabe, dem DSM-III wurde dies erstmals als intermittierende explosive Störung kodifiziert und unter Achse I als klinische Störung eingestuft.^[38] Einige Forscher hielten die Kriterien jedoch für schlecht operationalisiert. Etwa 80 % der Personen, die heute mit dieser Störung diagnostiziert würden, wären damals nicht erfasst worden.

Zwar wurden die Kriterien im DSM-IV verbessert, jedoch fehlten weiterhin objektive Kriterien für die Intensität, Häufigkeit und Art aggressiver Handlungen, um die Kriterien für IES zu erfüllen.^[18] Dies veranlasste einige Forscher dazu, alternative Kriterien für Forschungsarbeiten zu verwenden, die als IES-IR (Integrated Research) bekannt sind. Dabei wurde die für die Diagnose erforderliche Schwere und Häufigkeit aggressiven Verhaltens klar operationalisiert: Die aggressiven Handlungen mussten impulsiver Natur sein und den explosiven Ausbrüchen musste subjektives Leiden vorausgehen. Zudem ließen die Kriterien komorbide Diagnosen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und antisozialer Persönlichkeitsstörung zu.^[39]

In der aktuellen Version, dem DSM-5, wird die Störung der Kategorie „Störungen des Sozialverhaltens, Impulskontrollstörungen und Verhaltensstörungen“ zugeordnet. Während im DSM-IV körperliche Aggression erforderlich war, um die Kriterien für die Störung zu erfüllen, wurden diese Kriterien im DSM-5 geändert, um auch verbale Aggression sowie nicht-destruktive/nicht-verletzende körperliche Aggression einzubeziehen. Zudem wurde die Auflistung aktualisiert, um Häufigkeitskriterien zu spezifizieren. Darüber hinaus müssen aggressive Ausbrüche nun impulsiver Natur sein und zu deutlichen Belastungen, Beeinträchtigungen oder negativen Folgen für die betroffene Person führen. Die Betroffenen müssen zudem mindestens sechs Jahre alt sein. Der Text verdeutlicht auch den Zusammenhang dieser Störung mit anderen Störungen, beispielsweise der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und der Stimmungsdysregulationsstörung.^[40]

Mit der seit 2022 gültigen ICD-11 wurde die IES als eigenständige Diagnose in die ICD als Störung der Impulskontrolle aufgenommen.^[14]

• Passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung

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