Femoro-acetabuläres Impingement

Das femoroacetabuläre Impingement (kurz: FAI) stellt ein schmerzhaftes Syndrom des Hüftgelenks dar. Es tritt durch einen wiederholten mechanischen Konflikt zwischen Azetabulum (Hüftpfanne) und proximalem Femur (oberem Oberschenkelknochen) auf. Der Konflikt tritt dabei meist in Beugung und Innenrotation auf.[1] Das femoroazetabuläre Impingement gilt neben der Hüftdysplasie als eine der häufigsten Ursachen der Coxarthrose.[2] Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einem Pincer-Impingement (Fehlstellung der Hüftpfanne in Form einer azetabulären Retroversion oder zu stark ausgeprägter Pfannenüberdachung) und einem Cam-Impingement (Taillierungsstörung des Oberschenkelhalses). Ein wichtiger Faktor ist ebenfalls die Femurtorsion, da diese ebenfalls einen femoroazetabulären Konflikt erzeugen oder diesen kompensieren kann. In vielen Fällen tritt eine Kombination aus beiden Typen auf.[1]

Formen des femoroacetabulären Impingements

Pincer-Impingement

Das Pincer-Impingement definiert sich durch eine übermäßige acetabuläre Überdachung des Femurkopfes. Hierbei muss zwischen globalen und lokalen Varianten unterschieden werden. Eine globale Mehrüberdachung entsteht bei einer Coxa Profunda oder einer azetabulären Protrusion. Ein lokaler Pincer entsteht durch eine acetabuläre Retroversion, bei der durch eine Fehlorientierung der gesamten Pfanne eine prominente Vorderwand entsteht.[2] Im Gegensatz zum Cam-Impingement zeigt das Pincer-Impingement einen abrupteren Anschlag, sodass es eher zu Labrumläsionen und vergleichsweise kleinflächigen Knorpelschäden kommt. Außerdem können die Hebelkräfte zu einer Schädigung von Labrum und Knorpel an der gegenüberliegenden Seite (Contre-Coup-Läsion) führen.[3]

Globale Überdachung (Coxa Profunda und Protrusion)

Die Mehrüberdachung der Hüftpfanne zeigt eine Prävalenz von ca. 15 % bei symptomatischen Patienten und tritt häufiger bei weiblichen Patientinnen auf.[4] Eine Coxa profunda liegt vor, wenn sich die Fossa acetabuli medial der ilioischiadischen Linie projiziert. Wenn der Femurkopf diese Linie überschreitet, spricht man von einer azetabulären Protrusion.[2] Ebenfalls kann eine vermehrte Überdachung durch den CE-Winkel quantifiziert werden: Ist dieser über 34°, so spricht man von einer vermehrten Überdachung, liegt er über 40°, so liegt eine exzessive Überdachung vor.[3]

Acetabuläre Retroversion

Bei einer reduzierten Anteversion oder sogar negativen Version des Azetabulums spricht man von einer Retroversion.[5] Ging man früher davon aus, dass dies durch eine ungewöhnlich prominente vordere Wand des Azetabulums entsteht, gilt heute als Konsens, dass es sich dabei um eine Fehlorientierung des gesamten Hemipelvis handelt.[6] Durch die Fehlorientierung erscheint die Vorderwand relativ gesehen prominent, wodurch ein femoroacetabulärer Konflikt entstehen kann.[3] Die Retroversion stellt eine Mischform zwischen dysplastischer Pfanne und femoroazetabulärem Impingement dar, da sie durch die schwache hintere Überdachung auch Instabilitätssymptome erzeugen kann.

Es wird zwischen fokalen und globalen Retroversionen unterschieden: Sind nicht alle typischen radiologischen Marker (Crossover-Zeichen, posterior wall sign und ischial spine sign) positiv und die Überschneidung der Pfannenränder projiziert sich lediglich am oberen Pfannenrand, so spricht man von einer fokalen Retroversion. Sind alle typischen Marker positiv und die Überkreuzung projiziert sich über mehr als ein Viertel der Pfannenöffnung, so spricht man in aller Regel von einer globalen Retroversion.[3] Die globale Retroversion tritt mit einer Prävalenz von ca. 14 % bei symptomatischen Patienten auf und betrifft mehrheitlich Frauen.[4]

Cam-Impingement

Bei Männern mit Hüftbeschwerden ist das Cam-Impingement mit einer Prävalenz von bis zu 60 % zu diagnostizieren.[4] Beim Cam-Impingement, das durch eine Deformität des Kopf-Hals-Übergangs des Oberschenkelknochens geprägt ist, handelt es sich in den meisten Fällen um eine idiopathische Deformität.[3] Man vermutet, dass die Bildung des Cam-Impingements durch bestimmte sportliche Belastungen in der Jugendphase beeinflusst wird. Sekundäre Ursachen der Cam-Deformität sind eine Epiphysiolyse, Hüftdysplasie oder ein Trauma.[3]

Bei Beugung und Innenrotation wird der asphärische Teil des Femur-Hals-Übergangs in die Hüftpfanne gepresst, wodurch es zu typischen Schäden am Knorpel (Teppich-Phänomen) und am Labrum kommt.[4]

Torsionsstörungen

Die femorale Torsion meint die Stellung des Schenkelhalses im Verhältnis zur Kniekondylenebene. Als Norm gilt eine Antetorsion von 10–25°, wobei die zur Verfügung stehenden Messmethoden teils stark abweichende Ergebnisse produzieren.[7] Durch eine erhöhte Antetorsion wird eine erhöhte Innenrotationsfähigkeit und eine reduzierte Außenrotation erzeugt, bei einer reduzierten Antetorsion (Retrotorsion) geschieht das Gegenteil.[3] Eine erhöhte Antetorsion kann zu einem extraartikulären Impingement (ischiofemorales Impingement) führen, während eine Retrotorsion zu einem vorderen, intraartikulären Impingement führen kann.[3] Torsionsstörungen treten bei ca. 25 % der symptomatischen FAI- oder Dysplasie-Patienten auf.[4] Hier können Torsionsfehler andere Impingement-Mechanismen verstärken oder kompensieren: Eine erhöhte Antetorsion kann eine azetabuläre Retroversion kompensieren, eine Retrotorsion kann sie hingegen verstärken.[7]

Symptome

Ein FAI zeigt zunächst meist intermittierende Leistenschmerzen. Da diese oft bei besonders aktiven Patienten auftreten, werden sie häufig als muskuläre Probleme fehlinterpretiert.[1]

Ein ebenfalls typisches Symptom sind Schmerzen außen am oberen Oberschenkel (am Trochanter major), gelegentlich tritt dieses Symptom auch isoliert auf. Schreitet die Erkrankung fort, so zeigt sich eine zunehmende Bewegungseinschränkung der Hüfte; insbesondere der Beugung und der Innenrotation. Häufig zeigen sich Schmerzen bei längerem oder niedrigem Sitzen, z. B. im Auto.[1]

Diagnostik

Neben einer sorgfältigen Anamnese, die frühkindliche Entwicklungsphasen, Familienanamnese sowie Schmerzcharakter und -lokalisation abfragt, stehen verschiedene klinische Tests und bildgebende Verfahren zur Verfügung:

Bewegungstests

Oftmals zeigen betroffene Patienten eine eingeschränkte Flexions- und Innenrotationsfähigkeit.[8] Der Impingement-Test ist in fast allen Fällen positiv. Hierzu wird das Gelenk gleichzeitig in Flexion, Adduktion und Innenrotation gebracht, wodurch Schmerzen provoziert werden.[8]

Bildgebende Verfahren

Die anteroposteriore Beckenübersicht ist in der Diagnose des femoroacetabulären Impingements grundlegend. An dieser kann bereits der CE-Winkel bestimmt werden sowie radiologische Marker der Coxa Profunda oder der Protrusion bestimmt werden.[8] Auch zur Diagnose der acetabulären Retroversion wird diese Aufnahme herangezogen. Eine globale Retroversion des Acetabulums liegt nach heutiger Definition vor, wenn ein Cross-over-Sign (COS), das Posterior-Wall-Sign (PWS) und das Prominent-Ischial-Spine-Sign (PRISS) in einer beckenzentrierten a.-p.-Aufnahme positiv sind. Ergänzend gilt ein Retroversionsindex von über 30 % als Zeichen einer globalen Retroversion.[9] Die Diagnose gilt als fehleranfällig, da eine zu tiefe Zentrierung eine Retroversion verschleiern kann, aber auch die Beckenkippung oder -rotation für Fehlinterpretationen sorgen können.[10] Bei femoralen Abnormitäten eignet sich die Beckenübersicht weniger zur Diagnostik, weshalb laterale Projektionen bevorzugt werden. Dies liegt mitunter daran, dass Offset-Minderungen beim Cam-Impingement oftmals ventral liegen.[8]

Eine Röntgendiagnostik ist zur Klassifizierung des FAIs bis heute unabdingbar, hat allerdings Limitierungen hinsichtlich komplexerer Formen, die durch Überprojektion im zweidimensionalen Bild schnell übersehen werden können.[2] Mithilfe einer Magnetresonanztomographie lassen sich solche Morphologien evaluieren; wird zusätzlich Kontrastmittel intraartikulär eingesetzt, lassen sich Knorpel- und Labrumschäden ebenfalls beurteilen.[2]

In unklaren Fällen kann eine Infiltration des Hüftgelenkes mit Lokalanästhetika zur Diagnostik eingesetzt werden.

Therapie

Konservative Therapie

Die konservative Behandlung des FAIs stellt in der Regel die erste Maßnahme dar. Diese umfassen in aller Regel eine Anpassung des Lebensstils, wie beispielsweise die Reduktion schädlicher Bewegungen, wie sie bei manchen Sportarten vorkommen. Bei einem erhöhten BMI kann eine Gewichtsreduktion sinnvoll sein, um die allgemeine Belastung des Gelenks zu reduzieren. Im Rahmen einer Physiotherapie wird oftmals versucht, die umliegende Hüftmuskulatur zu stärken. Auch eine antientzündliche Therapie mit NSAR für 2–4 Wochen kann in Frage kommen. Wird nach 3–6 Monaten konservativer Therapie keine Verbesserung der Symptomatik erreicht, sollte die Empfehlung zur OP erfolgen.[11]

Chirurgische Maßnahmen

Die gewählte Operationstechnik ist abhängig von der zugrundeliegenden Ursache.

  • Hüftarthroskopie: Die Hüftarthroskopie stellt bei Versagen der konservativen Therapie eine komplikationsarme minimalinvasive Behandlungsmethode dar, die Beschwerden nachhaltig zu beseitigen und das Entstehen einer Coxarthrose zu verhindern. Das Cam-Impingement bei typischer antero-superiorer Lage stellt hierbei eine Domäne der arthroskopischen Therapie dar.[3] Ein reines Pincer-Impingement ist auf arthroskopischem Weg in vielen Fällen schwer zu adressieren, jedoch können auch beim Pincer-Impingement die Symptome (Bewegungseinschränkung durch Verhärtung/Kontraktur der Gelenkkapsel, Weichteilwucherungen und Entzündung der Gelenkschleimhaut, ein sekundäres Engesyndrom im Bereich des vorderen Gelenkes, Auffaserungen der Gelenklippe, korrespondierende knöcherne Anbauten am Schenkelhals etc.) auf arthroskopischem Weg gut angegangen werden.
  • Chirurgische Hüftluxation: Erfordert die Pfannenrandtrimmung freie Sicht, zum Beispiel, da es sich um eine globale Mehrüberdachung handelt, kommt die chirurgische Hüftluxation zum Einsatz. Auch bei einem ungünstig liegenden Cam-Anbau (z. B. bei Ausdehnung über retinakuläre Gefäße) kann dieses Verfahren in seltenen Fällen der Arthroskopie vorzuziehen sein.[3]
  • Periacetabuläre Osteotomie (PAO): Im Fall einer ausgeprägten azetabulären Retroversion gilt eine Pfannenrandtrimmung als problematisch und zeigt sich in Studien einer Umstellungsosteotomie des betroffenen Gelenks hinsichtlich des mittelfristigen Gelenkerhalts deutlich unterlegen.[12] In diesen Fällen kann eine periacetabuläre Osteotomie mit einer Neuausrichtung der Hüftpfanne zum Einsatz kommen.[6]
  • Gelenkersatz (bei ausgeprägter Coxarthrose)

Einzelnachweise

  1. ↑ a b c d Iris-M. Noebauer-Huhmann, Felix R. M. Koenig, Catharina Chiari, Florian Schmaranzer: Femoroazetabuläres Impingement beim Jugendlichen und Adoleszenten. In: Die Radiologie. Band 63, Nr. 10, Oktober 2023, ISSN 2731-7048, S. 749–757, doi:10.1007/s00117-023-01197-6, PMID 37698653, PMC 10522737 (freier Volltext) – (springer.com [abgerufen am 16. Dezember 2025]).
  2. ↑ a b c d e T.C. Mamisch, S. Werlen, C. Zilkens, S. Trattnig, Y.-J. Kim, K.A. Siebenrock, B. Bittersohl: Radiologische Diagnose des femoroazetabulären Impingements. In: Der Radiologe. Band 49, Nr. 5, Mai 2009, ISSN 0033-832X, S. 425–433, doi:10.1007/s00117-009-1833-z (springer.com [abgerufen am 16. Dezember 2025]).
  3. ↑ a b c d e f g h i j Nicolas Vuillemin, Simon D. Steppacher, Malin K. Meier, Lorenz Büchler: Therapieentscheidung bei Kombinationspathologien Dysplasie – FAI – Fehlrotation: Wann und wieviel sollte korrigiert werden? In: Die Orthopädie. Band 51, Nr. 6, Juni 2022, ISSN 2731-7145, S. 438–449, doi:10.1007/s00132-022-04252-7 (springer.com [abgerufen am 16. Dezember 2025]).
  4. ↑ a b c d e M. K. Meier, T. D. Lerch, M. S. Hanke, M. Tannast, S. D. Steppacher, F. Schmaranzer: Bildgebung in der gelenkerhaltenden Hüftchirurgie. In: Der Radiologe. Band 62, Nr. 3, März 2022, ISSN 0033-832X, S. 271–284, doi:10.1007/s00117-022-00973-0, PMID 35238995, PMC 8894169 (freier Volltext) – (springer.com [abgerufen am 1. Januar 2026]).
  5. ↑ Antonio Klasan, Thomas Neri, Charlotte Sommer, Murilo Anderson Leie, Philipp Dworschak, Markus D. Schofer, Thomas J. Heyse: Analysis of acetabular version: Retroversion prevalence, age, side and gender correlations. In: Journal of Orthopaedic Translation. Band 18, Juli 2019, S. 7–12, doi:10.1016/j.jot.2019.01.003, PMID 31508302, PMC 6718923 (freier Volltext) – (elsevier.com [abgerufen am 5. November 2025]).
  6. ↑ a b Christoph E. Albers, Simon D. Steppacher, Moritz Tannast, Klaus A. Siebenrock: Surgical Technique: Reverse Periacetabular Osteotomy. In: Hip Arthroscopy and Hip Joint Preservation Surgery. Springer New York, New York, NY 2015, ISBN 978-1-4614-6964-3, S. 637–651, doi:10.1007/978-1-4614-6965-0_116 (springer.com [abgerufen am 5. November 2025]).
  7. ↑ a b Till D. Lerch, Florian Schmaranzer, Markus S. Hanke, Christiane Leibold, Simon D. Steppacher, Klaus A. Siebenrock, Moritz Tannast: Femorale Torsionsfehler bei Patienten mit femoroazetabulärem Impingement: Die dynamische 3D Impingementsimulation kann bei der Planung der chirurgischen Hüftluxation und der Hüftarthroskopie behilflich sein. In: Der Orthopäde. Band 49, Nr. 6, Juni 2020, ISSN 0085-4530, S. 471–481, doi:10.1007/s00132-019-03847-x (springer.com [abgerufen am 16. Dezember 2025]).
  8. ↑ a b c d M. Leunig, R. Ganz: Femoroacetabuläres Impingement Häufige Ursache von zur Arthrose führenden Hüftbeschwerden. In: Der Unfallchirurg. Band 108, Nr. 1, Januar 2005, ISSN 0177-5537, S. 9–17, doi:10.1007/s00113-004-0902-z (springer.com [abgerufen am 16. Dezember 2025]).
  9. ↑ Christoph E. Albers, Simon D. Steppacher, Moritz Tannast, Klaus A. Siebenrock: Surgical Technique: Reverse Periacetabular Osteotomy. In: Hip Arthroscopy and Hip Joint Preservation Surgery. Springer New York, New York, NY 2015, ISBN 978-1-4614-6964-3, S. 637–651, doi:10.1007/978-1-4614-6965-0_116 (springer.com [abgerufen am 5. November 2025]).
  10. ↑ Antonio Klasan, Thomas Neri, Charlotte Sommer, Murilo Anderson Leie, Philipp Dworschak, Markus D. Schofer, Thomas J. Heyse: Analysis of acetabular version: Retroversion prevalence, age, side and gender correlations. In: Journal of Orthopaedic Translation. Band 18, 1. Juli 2019, ISSN 2214-031X, S. 7–12, doi:10.1016/j.jot.2019.01.003, PMID 31508302, PMC 6718923 (freier Volltext) – (sciencedirect.com [abgerufen am 1. Januar 2026]).
  11. ↑ Schoch W., Corinna Schwär, Landgraeber S., Halil D.: Konservative Therapie des Femoro-acetabulären Impingements. (PDF) In: aga-online-ch. AGA - Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie, abgerufen am 1. Januar 2026.
  12. ↑ Corinne A. Zurmühle, Helen Anwander, Christoph E. Albers, Markus S. Hanke, Simon D. Steppacher, Klaus A. Siebenrock, Moritz Tannast: Periacetabular Osteotomy Provides Higher Survivorship Than Rim Trimming for Acetabular Retroversion. In: Clinical Orthopaedics & Related Research. Band 475, Nr. 4, April 2017, ISSN 0009-921X, S. 1138–1150, doi:10.1007/s11999-016-5177-5, PMID 27921206, PMC 5339145 (freier Volltext) – (lww.com [abgerufen am 1. Januar 2026]).
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